Il termine protesi uditive comprende tutti i dispositivi che la tecnologia
mette a disposizione per aiutare chi ha problemi di udito. Per cui oltre
alle protesi acustiche anche gli impianti cocleari o le protesi
impiantabili.
Sino a pochi anni orsono le protesi erano disponibili solo versione
tradizionale e cioè potevano essere adattate alle esigenze del paziente
unicamente tramite la rotella del volume e due o tre trimmers che variavano
la resa acustica. Inoltre una protesi tradizionale à analogica e non prevede
curve non lineari di amplificazione, due o più canali indipendenti di
elaborazione sonora, circuiti digitali, programmabilità e flessibilità alle
esigenze del paziente. Perciò l'utilizzo di questi apparecchi, poco
flessibili alle esigenze di ascolto del paziente, rimane ristretto a pochi
casi come le sordità trasmissive o in paesi in via di sviluppo dove il
contenimento dei costi rimane l'esigenza primaria. Comunque anche con una
protesi tradizionale ben adattata à possibile raggiungere buoni risultati di
ascolto. Attualmente le protesi tradizionali vengono impiegate per le
applicazioni a totale carico delle ASL a quei pazienti che decidono di non
utilizzare protesi più evolute tramite l'opzione riconducibilità.
Le tecnologie digitali applicate alle protesi tradizionali hanno dato vita
negli anni à90 agli apparecchi digitalmente programmabili con circuiti di
elaborazione sonora tradizionali (microfono, amplificatore, ricevitore)
regolabili tramite un computer esterno. Cosi facendo il tecnico
audioprotesista è in grado di adattare l'elaborazione sonora alle esigenze
dell'utente via computer tramite una decina di controlli. I digitalmente
programmabili sono apparecchi che, comunque, di "tradizionale" hanno molto
poco. I circuiti elettronici sono stati completamente riprogettati
applicando i più recenti ritrovati come amplificatori non lineari,
compressione WDRC ad ampia dinamica, ricevitori a bassa distorsione in
classe D, microfoni ultradirettivi e, contemporaneamente, riducendo le
dimensioni sia nei retroauricolari che negli endoauricolari disponibili
anche in versione pretimpanica "a scomparsa" nel condotto.
Le digitalmente programmabili risultano preferibili alle protesi
tradizionali per i seguenti motivi:
- sono bene adattabili alle esigenze di ascolto del paziente;
- in caso di variazione del livello di sordità possono, entro certi limiti,
essere riprogrammate per le nuove esigenze di udito;
- la qualità sonora à più fedele rispetto agli apparecchi tradizionali;
- gamma di applicazione: tutte le sordità di livello lieve, medio, grave e
profondo;
- modelli di protesi disponibili: retroauricolare, endoauricolare e
peritimpanico.
Con il digitale si è inaugurata (finalmente) un nuova filosofia di approccio
all'utente: prima l'utente era costretto ad adattarsi all'ausilio acustico;
infatti ancora oggi le protesi tradizionali consentono un margine di
regolazione limitato, spesso non adeguato alle esigenze del soggetto
ipoacusico. Con le protesi digitali, o meglio con i computer acustici come
andrebbero chiamati, è la protesi che può adattarsi alle esigenze
dell'utente. Con questo tipo di ausilio è possibile intervenire su 15, 20
anche 30 parametri diversi che definiscono modalità e tipo di elaborazione
sonora da inviare all'orecchio dell'utente. La protesi digitale si definisce
computer acustico perchè è un vero computer miniaturizzato nelle dimensioni
di un retroauricolare o addirittura di un endoauricolare; i suoni captati
dal microfono vengono elaborati digitalmente da un microprocessore e quindi
ritrasformati in suono e inviati al timpano. La tecnologia digitale richiede
grandi investimenti: sono disponibili le protesi digitali delle principali
case produttrici di audioprotesi come Oticon, GN Resound, Phonak, Widex.
L'applicazione del digitale richiede, però, una profonda preparazione
tecnica e audiologica del personale che effettua l'applicazione senza la
quale si rischia di vanificare le potenzialità offerte dalla tecnologia. In
sintesi queste le prerogative delle protesi digitali: - massima adattabilità
alle esigenze audiologiche dell'utente;
- massima qualità di riproduzione sonora e completa riprogrammabilità con
nuove versioni di software;
- gamma di applicazione per tutte le sordità: da livello lieve, medio, grave
e profondo;
- modelli di protesi disponibili: tutti, retroauricolare, endoauricolare e
peritimpanico.
Nei paesi più avanzati come il nostro, la diffusione delle protesi digitali
hanno oramai determinato la quasi totale estinzione degli apparecchi
tradizionali e digitalmente programmabili.
Dal 2001 sono disponibili protesi digitali dalla terza generazione, dette
anche super. Cosa si intende per terza generazione? La differenza rispetto
agli apparecchi di base riguarda alcune funzionalità offerte della
tecnologia digitale che consentono: 1. un migliore e più confortevole
utilizzo dell'apparecchio. 2. un più raffinato adattamento alle esigenze di
vita del paziente. Per quanto riguarda il punto 1 Gli apparecchi digitali
super offrono il controllo permanente automatico e adattativo dell'effetto
Larsen (il fischio acuto della protesi) che consente di ridurre o eliminare
uno dei più fastidiosi inconvenienti degli apparecchi di potenza e di
migliorare le possibilità di applicazione. Inoltre il controllo del fischio
consente di utilizzare inserti auricolari aperti o ventilati aumentando il
confort di uso specialmente di chi inizia ad utilizzare gli apparecchi
acustici. Negli apparecchi digitali super à presente un dispositivo digitale
in grado di individuare la presenza della voce e di adattare di conseguenza
le modalità di amplificazione dell'apparecchio. Ciò consente di migliorare
la comprensione della voce nel rumore e di ridurre la sovrastimolazione
acustica in assenza di parlato. Questa ultima possibilità à particolarmente
importante per ridurre l'affaticamento acustico nei bambini che notoriamente
frequentano ambienti molto rumorosi. Per quanto riguarda il punto 2 Un
apparecchio digitale della terza generazione può e deve essere regolato non
solo sulla base dei referti audiometrici classici (audiometria, vocale,
impedenzometria, ecc.) ma anche sulle capacità di elaborazione dei suoni del
paziente. Per fare un esempio un professionista, con vita sociale e
lavorativa dinamica e basata sui contatti interpersonali avrà una capacità e
una esigenza di elaborazione dei suoni diversa da un'altra persona che, a
parità di perdita uditiva, svolge un lavoro ripetitivo con pochi contatti
sociali. E' proprio dall'analisi dello stile di vita e dall'età oltre che
dai dati audiometrici tradizionali, che il software dei digitali super
propone un tipo di regolazione che potrà essere di amplificazione lineare
oppure non lineare con caratteristiche di adattamento veloce o lento. Questo
tipo di adattamento basato sulle esigenze di vita e sulle prestazioni di
ascolto del paziente rappresenta la nuova frontiera della terapia
audioprotesica.
Nell'applicazione infantile va tenuto conto di alcuni aspetti importanti:
- la qualità della protesi deve essere ottimale (quindi consiglio digitali
super) in quanto il bambino deve essere messo in grado di sfruttare al
massimo la stimolazione sonora e quindi di apprendere al meglio il
linguaggio e gli insegnamenti scolastici;
- la protesi deve disporre di un sistema anti fischio digitale adattativo,
indispensabile nei bambini di pochi mesi che ancora non si sorreggono in
piedi e nelle sordità gravi;
- preferibili protesi non lineari per evitare eccessi di amplificazione dei
suoni forti e aumentare la sensibilità dei suoni deboli (ad es. delle
consonanti);
- sconsigliabili le protesi endoauricolari prima dei 6-8 anni;
- indispensabili alcuni accessori come: sistema di trasmissione FM
microlink, coperchietto porta pila di sicurezza, rotellina volume
disinseribile, colorazioni vivaci e attraenti per il bambino.
La comparsa alla fine del 2001 di protesi digitali di terza generazione di
potenza ha consentito di estendere i benefici della tecnologia digitale
anche alle perdite gravi e profonde. Studi scientifici indipendenti
concordano nella supremazia in termini di qualità e di soddisfazione di
ascolto per bambini e adulti che hanno sostituito le vecchie protesi
tradizionali con quelle digitali. Le
persone che hanno dimostrato di non gradire il passaggio da protesi
tradizionale a digitale sono pazienti di età avanzata con un lungo utilizzo
(20-30 anni) di protesi tradizionali lineari. Da non dimenticare che le
protesi tradizionali utilizzano una modalità di amplificazione lineare che
assegna un valore costante di amplificazione per suoni deboli o forti che
siano; le digitali invece sono non lineari (anche se possono funzionare in
linearità) e cioè cercano di comprimere il suono nella gamma uditiva
sfruttabile dal paziente per migliorare confort e prestazioni di ascolto.
Inoltre possono avere caratteristiche di compressione veloce o lento.
Le scuole sono sempre un luogo molto movimentato e rumoroso, un questo
contesto il bambino portatore di apparecchio acustico può rimanere
disturbato e incapace di distinguere correttamente le voci. Per ovviare a
questo problema dal 1997 à disponibile il Microlink che tramite un sistema
di trasmissione FM senza fili collega le protesi del bambino a un microfono
indossato dalla maestra. Ciò consente di sopprimere il rumore di fondo e di
migliorare il rapporto segnale/rumore sino a 20 dB. L'uso del Microlink à
assolutamente consigliabile per tutti i bambini e ragazzi con sordità gravi
e profonde dall'asilo all'università!
La grande possibilità di regolazione delle moderne protesi digitali richiede
delle procedure di regolazione studiate proprio per esaltare le possibilità
di queste protesi. Per la regolazione delle protesi si utilizzano software
dedicati che, utilizzando i dati audiologici del paziente e le sue abitudini
di ascolto, suggeriscono all'audioprotesista la regolazione di partenza
dell'apparecchio. Il software richiede anche alcuni dati importanti come
l'età del paziente, l'attitudine all'ascolto di gruppo e molti altre
informazioni che sino a pochi anni orsono erano ignorati!
La verifica della resa protesica à un momento fondamentale nella terapia
protesico riabilitativa di adulti e bambini. I bambini richiedono tecniche
di verifiche specifiche che variano in funzione dell'età. Contrariamente a
quanto si possa credere, la verifica nei bambini più piccoli (3-6 mesi) à
più semplice in quanto à possibile sfruttare i frequenti momenti di sonno
per effettuare le prove. I test infantili includono:
1. RECD o meglio guadagno di inserzione. Consiste nella misura
dell'amplificazione erogata dall'apparecchi acustico a livello del timpano.
Si utilizza allo scopo un sottilissimo tubicino sonda, la prova richiede
circa 1 minuto per orecchio e non à assolutamente dolorosa.
2. audiometria comportamentale con strumenti sonori. Le prove vengono
ripetute senza e con l'apparecchio acustico. viene valutato il guadagno
funzionale della protesi. La misura à meno precisa del guadagno di
inserzione che à sempre da preferirsi (se il bambino collabora).
3. valutazione delle risposte alle stimolazioni ambientali. I genitori
possono aiutare molto nella regolazione dell'apparecchio acustico riferendo
le risposte del bambino ai suoni e rumori della vita famigliare.
4. valutazione della resa della riabilitazione logopedica. La collaborazione
tra audioprotesista e logopedista deve essere stretta e continuativa in
quanto gli esercizi logopedici possono essere anche un ottimo strumento di
verifica della resa protesica.
5. compilazione di questionari per genitori e bambini in età scolare. Questi
consentono la valutazione soggettiva dei benefici protesici nella vita di
tutti i giorni. Le risposte dei questionari rappresentano pure una
fotografia della soddisfazione d'uso.
I bambini dall'età di 3 - 5 anni sono in grado di svolgere le prove di
audiometria vocale che vengono utilizzate per valutare i pazienti adulti. Il
materiale e le modalità di esecuzione dei test sono ovviamente semplificate
e adeguate a suscitare interesse e partecipazione nei bambini. Nei pazienti
adulti la verifica della resa protesica comprende:
1. guadagno di inserzione. Consiste nella misura dell'amplificazione erogata
dall'apparecchi acustico a livello del timpano. Si utilizza allo scopo un
sottilissimo tubicino sonda, la prova richiede circa 1 minuto per orecchio e
non à assolutamente dolorosa.
2. audiometria vocale con e senza competizione. Le prove vengono ripetute
senza e con l'apparecchio acustico. Viene valutata la capacità di intendere
parole e frasi di uso comune. Questa prova fornisce anche il guadagno
funzionale della protesi.
3. compilazione di questionari. Questi consentono la valutazione soggettiva
dei benefici protesici nella vita di tutti i giorni. Le risposte dei
questionari rappresentano pure una fotografia della soddisfazione d'uso.
Gli endoauricolari possono essere oggi impiegati in tutte le sordità con
esclusione di quelle profonde. Non bisogna però dimenticare che gli
endoauricolari sono di costituzione meno robusti (sono sempre apparecchi
realizzati in pezzo unico a differenza dei retro prodotti in serie di decine
o centinaia di migliaia) e comunque più soggetti a manutenzione periodica.
Per questo motivo à indispensabile rispettare le seguenti regole:
- rivolgersi esclusivamente verso protesi endoauricolari prodotte da case
leader del settore che adottino metodologie rigorose di qualità e
affidabilità e che abbiano affrontato e risolto su produzioni di decine o
centinaia di migliaia di pezzi gli inconvenienti delle produzioni
artigianali;
- preferire protesi con paracerume tipo wax buster comunque pulibile dal
paziente stesso;
- la manutenzione à più frequente e impegnativa rispetto a un apparecchio
retroauricolare, per questo motivo l'applicazione di queste protesi non à
consigliabile nei bambini di età inferiore ai 6-8 anni;
- il processo di adattamento può essere più lungo e richiede la
collaborazione attiva del paziente, anche per questo motivo l'applicazione
di queste protesi non à consigliabile nei bambini di età inferiore ai 6-8
anni.
Non è possibile dare una risposta univoca a questa domanda. La scelta tra
questi ausili deve essere presa con il consiglio del medico specialista in
implantologia, della logopedista e dell'audioprotesista. Esistono comunque
alcuni punti inderogabili:
- nel bambino l'impianto deve essere preferibilmente effettuato
precocemente a partire dai due anni di vita, prima à indispensabile l'uso
della protesi acustica e della terapia riabilitativa;
- nell'adulto con sordità grave congenita che non ha mai sfruttato
l'udito, non porta l'apparecchio acustico, l'impianto à sconsigliabile;
- l'impianto à generalmente utilizzabile nelle sordità totali o profonde
che non trovano beneficio dall'uso di apparecchi acustici;
- l'impianto deve essere effettuato presso un centro di riferimento che
garantisca la presenza di un gruppo di lavoro affiatato composto da
otochirurgo, specialista clinico,logopedista, audiometrista,
audioprotesista, neuropsichiatra.
Sono le cenerentole del settore audiologico. In genere appaiono sul mercato
cariche di speranze ma spariscono dopo pochi mesi. L'insuccesso deriva dalla
constatazione che gli apparecchi acustici devono essere adattati
perfettamente alle esigenze del paziente, cosa non attuabile con una protesi
standard usa e getta!
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